Entre 2000 y 2012 se multiplicaron por 30 los casos de Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad (TDAH) diagnosticados en España, y en 2006 se impuso en el mercado un nuevo fármaco para tratarlo llamado Concerta, casi 20 veces más caro que el anterior, el Ritalin. ¿Hay intereses económicos detrás de las diagnosis de TDAH y la forma en que se ha disparado el uso de medicamentos para tratarlo? Algunos expertos creen que sí, y parte de la comunidad científica pone en entredicho tanto el exceso de diagnósticos como la efectividad de los medicamentos.
En España el TDAH se diagnostica de acuerdo con dos manuales, el de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Manual de diagnóstico y estadística de trastornos mentales (DSM por sus siglas en inglés) elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). Sin embargo, la definición que se ofrece al manual norteamericano del TDAH ha ido variando. Mientras que en la primera edición (1952) no existía, en la cuarta (1994, revisada en 2000) se incluían 3 subtipos, como se explica en el Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. José Manuel Pedreira, psicoterapeuta, recuerda que el norteamericano es un manual para adultos y que su uso en niños está provocando que se les diagnostique por comportarse como lo que son: niños. En este sentido, cree que el uso de otro manual reduciría los casos de diagnóstico.
Por otro lado, los expertos consultados relacionan el incremento de casos de este trastorno con los vínculos que existen entre la Asociación Americana de Psiquiatría y la industria farmacéutica, de la que sólo en 2004 recibió 9,1 millones de dólares. Joan Ramon Laporte, Catedrático de Farmacología de la UAB, cree que la rebaja en el umbral de los diagnósticos se debe a «presiones farmacéuticas». Según él, la industria farmacéutica pagaba las reuniones de los miembros del comité especializado encargado de la definición del TDAH que contempla el Manual de diagnóstico y estadística de trastornos mentales. «Y ahora financian la Asociación Americana de Psiquiatría», dice. En 2006 la psicóloga Lisa Cosgrove demostró que 95 de los 170 miembros del comité tenían vínculos financieros con laboratorios.
Estos intereses que expone Laporte, y que secunda el psicólogo clínico Mikel Valverde, son demostrables. En 2006 los laboratorios Janssen, propiedad de Johnson & Johnson, sacaron al mercado el fármaco Concerta, en sustitución del que habían vendido hasta entonces, el Ritalin. Ambos tienen el mismo principio activo -el metilfenidato hidrocloruro (MFD), un derivado anfetamínico-, pero el Concierta es de liberación prolongada. Esto significa que, a diferencia del fármaco anterior, su principio activo se va liberando paulatinamente dentro del organismo y, por tanto, el efecto no es instantáneo sino que pasan varias horas hasta que la medicina actúa. Los expertos que defienden el uso del Concierta explican que permite que el niño esté concentrado más horas porque el medicamento no se libera de golpe y ‘desaparece’ sino que se dosifica.
«El Ritalin valía cuatro euros al mes y el Concerta, unos 99», afirma Laporte. El Concerta ha bajado de precio y ahora vale entre 18 y 48 euros. Sólo entre el 2011 y el 2013, Janssen se embolsó casi 132 millones de euros con la venta de este medicamento en España. «No hay ningún ensayo clínico, como mínimo publicado, que los compare y demuestre que el Concierta es mejor y tiene menos efectos secundarios», denuncia el farmacólogo.
Los efectos de la medicación
«Hace 3 años que ya no tomo Concerta y no sabría decir si me ha hecho más daño que bien. Al principio, mis resultados académicos mejoraron pero también cuando lo dejé, hace dos años, me provocó una depresión «. Jordi tiene 20 años y hace 9 que le diagnosticaron TDAH. Su neuropediatra lo determinó «al cabo de un mes de la primera visita y sin hacer ninguna sesión de terapia cognitiva-conductual», explica. «Ella me dijo que el objetivo era que me concentrara más en clase y lo consiguió, pero nunca me hizo un seguimiento [como exige la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios desde 2009] ni me explicó los efectos adversos «, afirma.
A Francisco (18 años) le diagnosticaron TDAH cuando tenía 7. Al principio tomaba Ritalin, pero en 2006 pasó al Concerta. «Todo es psicológico, porque si te dicen que te ayudará a concentrarte y a estar más calmado, lo estarás», cree. Él se la sigue tomando por el «poco» que la ayuda, pero en verano la deja porque no tiene que estar atento. Aún sabiendo que «es una droga», dice que no se ha enganchado porque la necesita.
Aunque expertos como las psicólogas Pilar Barbany y Maisa Campos se asustan al asegurar que un 70% de todos los que tienen TDAH acabarán siendo medicados, Montserrat Pàmias, Presidenta de la Sociedad Catalana de Psiquiatría infantojuvenil (SCPS), asegura que «es necesario «. Los expertos reacios a este tratamiento recuerdan que aparte de aumentar la capacidad de concentración, el metilfenidato -que se receta en el 80% de los casos en que hay que medicar- activa las mismas zonas cerebrales que la cocaína. Pamiers, sin embargo, asegura que los efectos secundarios «son convencionales, como la pérdida de apetito, las cefaleas o el insomnio. El fármaco está bien tolerado «, remarca. Efectos hay más de 50, como la reducción del aumento de peso y de altura si se hace un uso prolongado, la ansiedad y la inestabilidad emocional. Un estudio de 2009 reveló que de 564 casos de muerte súbita en niños medicados, 10 se debían al uso del metilfenidato hidrocloruro. Por este motivo, ahora se incluye un recuadro que avisa de los riesgos cardiovasculares como la hipertensión. El fármaco también puede provocar una ralentización del crecimiento del cerebro y trastornos psiquiátricos. Además, según Valverde, no hay estudios sobre su impacto endocrino.
Sin embargo, Laporte y Pedreira admiten que la medicación, en casos muy puntuales y siempre que sea para tratar un síntoma y no una enfermedad inexistente, podría ser útil. Pedreira añade que la gravedad de la situación es por la exposición que se hace de los niños hacia las drogas y sus efectos. Pàmias afirma que la medicación es eficaz y necesaria porque la atención viene marcada genéticamente y «no mejorará con el paso del tiempo»; pero la doctora de Jordi nunca mencionó dejarla. «Me llegó a insinuar que debería tomarla de por vida», recuerda asustado.
La guía de práctica clínica española
En 2010 los Ministerios de Ciencia y Salud y el Departamento de Salud de la Generalitat editaron la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en niños y adolescentes, denunciada más tarde por la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) por dar una definición poco específica del TDAH y sus síntomas que provocan un sobrediagnóstico. Según una investigación realizada por José Luis Pedreira, coredactor del manifiesto de esta federación y psiquiatra del Hospital Niño Jesús de Madrid, el 66% de niños diagnosticados con TDAH en realidad no lo sufren.
También denuncia que todos los autores de la guía trabajan en el Hospital privado San Juan de Dios, menos una: Beatriz Mena, directora de la Fundación ADANA. «El 70% de los colaboradores y el 50% de los revisores externos de la guía declaran conflictos de intereses y se detectan no declarados», explica, así como que algunos de los participantes son a la vez autores de documentos que se usan como aval. Nueve de los once autores de la guía declararon haber recibido ayudas económicas de Janssen.
Además, en un comunicado de la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública se subraya que el profesional más citado, Joseph Biederman, está investigado por el Senado estadounidense por haber recibido 1,7 millones de dólares de las farmacéuticas entre 2002 y 2007 . Pedreira ve legítima la demanda de una nueva guía porque, según sus cálculos, en 2013 el tratamiento suponía un gasto de 1.200 millones de euros anuales para el Estado, un 12% del gasto farmacéutico público de 2012.
El psicólogo clínico Mikel Valverde añade que los estudios comparan niños medicados con otros que tomaban placebo, sin demostrar que el fármaco sea más efectivo en periodos superiores a las cuatro semanas; así como que otro estudio a tres años no muestran diferencias entre niños con fármaco y otros sin. Este estudio, a los 8 años, concluye el psicólogo, revela que los niños medicados «les va peor, a pesar de no aparezca en la guía».
Intento fallido de consenso clínico en Cataluña
Ante el incremento de niños diagnosticados de TDAH en Cataluña -13.738 nuevos casos en 2013 y 17.151 niños tratados el 2014-, la Generalitat de Cataluña presentó en 2015 un Protocolo para el manejo del TDAH infantojuvenil al sistema sanitario catalán, un manual que reducía la oferta de tratamientos psicológicos e instaba a los clínicos a llevar a cabo la terapia cognitivo-conductual para niños y adolescentes. El protocolo, sin embargo, no satisfizo a todos los expertos y ante la falta de consenso el Síndic de Greuges propuso el pasado mayo a Salud que aplazara la obligatoriedad de seguir el Protocolo.
Parte de los expertos reclamaban consenso y avisaban de que si se utiliza el manual de diagnóstico estadounidense, la prevalencia y la incidencia del TDAH sería «mayor». Así lo denunciaban en el manifiesto Para un consenso clínico del TDAH, firmado por más de 950 personas y 40 instituciones, que también rechazaban considerarlo un trastorno de origen neurobiológico -como lo define el protocolo-. Según remarcan en el manifiesto, un informe de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica y la Federación Mundial del TDAH, no hay causas biológicas que expliquen este controvertido trastorno. Añaden que se exageran los beneficios y se minimizan los riesgos, a pesar de que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) reconoció no saber los efectos a largo plazo del metilfenidato (MFD), el estimulante de Concerta.
Pàmias fue la coordinadora del Protocolo presentado por Salud. Ella asegura que hay estudios en 30 años que revelan que «no hay efectos graves» derivados del consumo de metilfenidato hidrocloruro (MFD). El farmacólogo Ramon Laporte cuestiona, sin embargo, que existan estos estudios y comenta que «si existen deben hablar del principio de acción inmediata [el del Ritalin] y no de la actual [Concerta]».
El manifiesto también remarca que los médicos no declaran todos sus conflictos de intereses. Pamiers, por ejemplo, cita a sus cargos en la Sociedad Catalana de Psiquiatría Infantojuvenil, pero no fue la Jefe de Salud Mental del Servicio de la Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell, uno de los 5 centros donde se diagnostica más TDAH (38’11% ), junto con Sant Cugat (58’78%), Terrassa (48’84%), Rubí (39’48%) y el Eixample (42’78%). Varios autores del Protocolo, además, son parte de su equipo.
Ella es una de las múltiples profesionales que recibió dinero de Janssen en 2015. En concreto, 1.755 euros. Y el Parc Taulí, 16.000 -6.000 de los cuales sólo para el Centro de salud mental-. Estos datos se conocen desde el 2016, ya que en 2013 se aprobó el Código EFPIA de Transparencia, que obliga a los laboratorios a publicar cuánto dinero dan a profesionales sanitarios y organismos. Janssen también dio 40.650 euros al Colegio de Farmacéuticos de Barcelona.
Relaciones con la industria farmacéutica
Mikel Valverde cree que no se puede hablar «de una presión de las farmacéuticas, sino de un uso muy eficaz del marketing que ha engatusado a médicos, profesores y padres, y por ello el material que ofrecen muchas asociaciones te conecta con páginas creadas por los laboratorios». Pone de ejemplo de estas conexiones el caso de Fulgencio Madrid Conesa. «Aparte de ser el presidente de la federación de asociaciones de TDAH (FEAADAH) a nivel estatal, es colaborador habitual de Shire -una de las empresas que distribuye lisdexamfetamina-, ha participado en la elaboración del Partnership Support Pack de la empresa, y es miembro del comité directivo de ADHD Alliance for Change, organización creada por Shire y remunerado por ello «. Valverde añade que «la web de FEEAADAH tiene como patrocinadores a Lilly, Jannsen y Shire».
Y Cataluña no es una excepción. En 1997, el empresario Francisco Rubiralta Vilaseca y su mujer, Isabel Rubió Bahía, crearon la Fundación ADANA, pionera en el Estado. Ella es la hija de los propietarios de los laboratorios Rubió que comercializan Rubifen, otro fármaco con MFD, y por ello se le acusa de haber creado la fundación para conseguir que se recetara más Rubifen. Rubió desvincula la fundación de la estirpe farmacéutica, y lo justifica explicando que dos de sus hijos y ella tienen TDAH y explica que el ente nació por idea de su marido. Añade que a «los inicios estaba dedicada a la formación de maestros y la reeducación psicológica» y que fue con la crisis que colapsó el sistema público sanitario cuando se decidieron a incluir la vertiente médica. También afirma no tener «parte de los laboratorios ni acciones», pero trabajó allí durante 22 años. Valverde quita hierro al asunto: «Aunque no me resulta extraño, el Rubifen es muy antiguo, es barato y se receta poco», como apunta Pamiers, que remarca que el precio «está entre 3 y 6 euros».
Respecto a las ayudas que recibe el organismo -con un presupuesto anual de más de medio millón de euros-, reconoce que organismos públicos, la Caixa, la empresa de su marido, Celsa, y laboratorios les dan dinero, pero que en el último caso «es sólo para simposios y conferencias». En 2015 los laboratorios Rubió le dieron 1.000 euros. Según recoge la Coordinadora Catalana de Fundaciones, ADANA está bajo control familiar: Isabel Rubió es la presidenta, y los cuatro hijos ocupan los cargos de vocales y tesorero. «Si no tuviera una ética clara, el equipo fundacional y el comité asesor no me apoyarían hoy», remacha.
