El TDAH ha hecho correr ríos de tinta. No sólo en las revistas científicas, también en la prensa generalista. Entre las primeras, por mencionar sólo una investigación reciente, el Scandinavian Journal of Child and Adolescent Psychatry and Psychology analiza en su último número los efectos del metilfenidato (MFD) en 77.358 pacientes y cómo son más frecuentes las alucinaciones y otros síntomas psicóticos en el grupo de niños con este trastorno que se inició en esta medicación que en el grupo control (con placebo). Los resultados, sin embargo, no son estadísticamente significativos y los propios autores reclaman más investigaciones en este sentido. Entre las segundas, la más sonada fue la entrevista en el Spiegel con el denominado “padre del TDAH”, Leon Eisenberg, hace ya algunos años, una entrevista en que parecía que al final de sus días se retractaba de todo lo dicho.
Lo cierto es que muchos familias con hijos con síntomas de TDAH no saben a qué atenerse. Si buscar en internet ante la duda en cuestiones de salud no suele ser una buena idea, en este caso conviene estar especialmente vigilante en un terreno en que se mezclan padres que declaran orgullosos como si hubieran salido del armario que sus hijos han crecido felices gracias al metilfenidato (MFD) con profesionales que aseguran que algún día se dejará de dispensar en farmacias. Donde las fake news se solapan con informaciones contrastadas y ni siquiera las guías dicen lo mismo en todas las comunidades.
Desde El diario de la educación hemos intentando arrojar un poco de luz de la mano de profesionales de distintas disciplinas –de la orientación y la psicopedagogía, de la psicología clínica y educativa, de la neurología y de la neuropediatría– acerca “del trastorno psiquiátrico más frecuentemente diagnosticado y tratado en población pediátrica”, según la revista de la Asociación Española de Pediatría, Anales de pediatría. Un tratamiento que desde su aprobación en los ochenta en España es a base de metilfenidato (MFD), un fármaco psicoestimulante que se encuentra entre los más prescritos en la actualidad.
El componente orgánico
Ana Cobos Cedillo es la presidenta de la Confederación de Organizaciones de Psicopedagogía y Orientación de España (COPOE). Cree que uno de los problemas es que el término hiperactividad se ha vulgarizado y se abusa de él: “Se confunde con el exceso de actividad, o nos encontramos con personas que consideran que sus problemas de aprendizaje en la infancia se debían a que tenían ese diagnóstico y no se dio con él”. “Cuando se denominaba disfunción cerebral mínima se tenía claro que había un componente no solo comportamental sino orgánico”, rememora.
La experta tiene claro que no siempre detrás de un niño disruptivo, con problemas de conducta en casa o en el aula, hay un TDAH: “Hay tres posibles explicaciones: orgánica, social o educativa. Puede que el niño tenga un trastorno, pero puede también que se encuentre en un contexto sociocultural y económico desfavorecido o que, sin este contexto, no haya tenido unas pautas educativas –ante un mal comportamiento o desorden en las comidas, con niños a los que se les deja comer de todo o no comer nada, se les regala todo, se les mima, son el único niño entre un montón de adultos, sobreprotegidos y con dificultades para convivir con los iguales, no se han enfrentado a la frustración…»–. El TDAH, además, suele dar más la cara en los niños que en las niñas: “Creo que muchas veces en ellas se da TDA. Son niñas inatensas pero, al faltarles la parte visible de la hiperactividad, son más discretas”.
Si la causa es orgánica (TDAH) y el personal sanitario y de salud mental así lo determina, para Cobos un buen modo de afrontarlo es por medio del MFD: “Es un estimulante del sistema nervioso central, y ves que, tras un primer momento en que se regula la dosis correcta, ayuda al niño que lo necesita a centrar la atención. Ellos mismos, con 12, 13 o 14 años, se lo van administrando, saben que lo tienen que tomar”.
Cobos matiza que la parte del diagnóstico clínico y el tratamiento farmacológico o la psicoterapia corresponde al personal sanitario, que los orientadores se encargan de la evaluación psicopedagógica, de cómo se encuentra el niño en el contexto escolar, de cómo influyen sus capacidades, su conducta, su adaptación social, su contexto sociofamiliar y educativo: “Ante un posible TDAH se habla con la familia y, a partir de ahí, con la evaluación psicopedagógica como primer paso, ya interviene el pediatra, el médico de familia o el especialista en salud mental”.
Evaluación objetiva
Silvia Álava es psicóloga clínica y educativa. Considera que sí puede haber tendencia al sobrediagnóstico, y lo atribuye a la evaluación: “Si nos remitimos tan solo a un cuestionario que contestan padres y tutores, si no lo acompañamos de pruebas objetivas neuropsicológicas para medir el cociente intelectual, la capacidad de atención selectiva y sostenida, de planificación, de organización, esto es, la función ejecutiva, la capacidad de lectura y escritura, podemos generar falsos positivos, podemos estar ante niños movidos y con otras dificultades que en realidad no tienen TDAH”
Para ella, también antes de recetar MFD debe realizarse una exploración médica para analizar el coste-beneficio: “Los estudios lo siguen presentando como el tratamiento más eficaz si se combina con terapia, pero es cierto que tiene una serie de efectos secundarios –pérdida de apetito, dificultad para conciliar el sueño, dolor de cabeza…– y que el medicamento por sí solo no enseña nada, solo prepara al cerebro para que atienda mejor, lo estimula, lo predispone a aprender. Siempre, con independencia de si se recurre a él o no, debe incluirse la terapia, entrenar la capacidad de atención, de planificación, de regulación de conducta, emociones…”. Si la terapia, para ella, nunca es prescindible, la medicación no siempre es necesaria: “Aunque en determinadas ocasiones puede serlo, el error es creer que sólo por medicar lo vamos a solucionar. No es una pastilla mágica y muchas veces tendemos a sobremedicar sin pensar en por qué hemos de recurrir a ese fármaco. El tratamiento, cuanto más multidisciplinar, mejor”, subraya Álava, que incluye en el abordaje del TDAH a neurólogos, psicólogos, orientadores, psicopedagogos, padres y madres y profesores y que constata cómo, gracias al entrenamiento en una serie de estrategias, es frecuente que esa medicación con MFD pueda abandonarse: “Si el niño aprende esas pautas ya no necesita continuar con ella”.
De la generación Katovit a la generación metilfenidato
Joaquim Jubert i Gruart es neurólogo y es radical en su posición contra el TDAH y el MFD. Para él, el primero “no existe, es un invento, por lo que cualquier diagnóstico que se haga es un falso diagnóstico o un sobrediagnóstico”. El segundo es “una anfetamina, cocaína infantil”.
Se aferra Jubert a las revelaciones de Leon Eisenberg poco antes de morir, y sostiene que, tanto en niños como en adultos, el déficit de atención y la hiperactividad “son un signo, no una enfermedad”. Para él, como sucede con la fiebre, que puede venir provocada por multitud de enfermedades, debe analizarse qué provoca esos síntomas “y no tratarlos con un fármaco que en realidad es un activador”.
En su símil del MFD con la cocaína, ahonda: “Una persona recurre a esta cuando necesita activase mucho, pero también si se siente sobrecargada por muchos problemas y busca tranquilizarse. La cocaína le relaja. Los problemas desaparecen”. Para él, el tratamiento con MFD es una “prescripción refleja” que, además, crea dependencia: “Es un inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina presináptica, igual que los antidepresivos son inhibidores y hacen que las personas dejen de tener ansiedad, ideas depresivas y suba su estado de ánimo. Los síntomas desaparecen, pero ¿qué hay de las causas?”.
Antes de la prescripción viene el diagnóstico, para Jubert el quid de la cuestión: “No se está haciendo diagnóstico. Se está poniendo una etiqueta por los intereses de las farmacéuticas, que influyeron para que se incluyera este trastorno en los manuales DSM norteamericanos”.
Muchas veces, a su juicio, si se rasca bajo un positivo en TDAH aparece un problema de aprendizaje y conducta. Las causas, prosigue, son múltiples: “Obediencia, inercia, ineptitud, ausencia de criterios clínicos diagnósticos o de formación de los profesionales en diagnóstico diferencial o el afán por hacer coincidir la realidad con la doctrina”.
“TDAH es una etiqueta puesta sobre una caja que hay que abrir y someter a una exploración neurológica completa”, asevera Jubert, acostumbrado a recibir en su consulta niños con este diagnóstico –y tratados con MFD– que él descubre como falsos positivos a base de indagar en su atención, reactividad emotiva, capacidad cognitiva, déficit de aprendizaje, trastornos emocionales, conflictos de interacción social… “Hay que analizar qué parte de sus funciones cerebrales deja de aportar para alcanzar un rendimiento adecuado, si estamos ante una lesión cerebral mínima, un problema cognitivo, emocional, estricto de aprendizaje o un trastorno de conducta”. Asegura que vive esta situación “con extraordinaria frecuencia y con gran resistencia de los padres y del personal sanitario a hacer el cambio”. Una vez identificado el problema, el doctor recurre a diferentes estrategias terapéuticas no farmacológicas, implicando a diferentes profesionales: “Se retrocede hasta el nivel en que se producen las dificultades y se intentan solventar”.
Entretanto, se seguirán creando “futuros drogodependientes”, lamenta Jubert, que asegura que ha visto algún caso en que se pasa del MFD a otras sustancias no legales tras un consumo prologado: “Una sustancia química está sustituyendo a un neurotransmisor normal, con lo que el receptor se atrofia y se desarrolla un receptor de esa sustancia extraña”.
Por su parte, la revista Anales de pediatría reconoce cómo en la década de los noventa, “paralelamente al aumento de la prevalencia de TDAH, se incrementó notablemente el uso no médico del MFD entre estudiantes para mejorar el rendimiento escolar así como para fines recreativos entre adolescentes y jóvenes”. Para Jubert, habrá un día en que el MFD se dejará de comercializar, como en su día dejaron de expenderse en farmacia los optalidones o el Katovit. “Habrá un relevo generacional, un cambio en la evaluación, y se dará una transformación súbita, del mismo modo que ya no se comercializan las centraminas y las simpatinas de mi juventud. Unos y otros se encuentran en la misma clasificación farmacológica que el MFD, agentes simpaticomiméticos de acción central, y este se acabará retirando del mercado farmacológico y pasará a venderse en el mercado ilegal”.
Desde siempre y a todos los niveles
María Alba Jiménez es neuropediatra en el Hospital General de Villalba (Madrid). Reconoce que a su consulta llegan los casos de TDAH con una sintomatología más intensa: “Entiendo que una gran mayoría se tratan en atención primaria o se abordan por medio de medidas educativas, que trabajo con una muestra sesgada”. Dentro de esta, el 20% de los pacientes, explica, no requiere de ningún tipo de medida farmacológica.
Para ella, no hay duda de que el TDAH existe: “Estamos ante un trastorno en el neurodesarrollo del que se empieza a hablar en el siglo XIX, pero que siempre ha existido. Es cierto que en los últimos años ha habido un boom en el diagnóstico, pero es una alteración multigenética que afecta al cerebro, a la función ejecutiva, de control de impulsos, análisis y planificación de situaciones. Las pruebas de neuroimagen nos demuestran que puede darse un retraso de hasta dos años y medio en la maduración cerebral”.
A partir de ahí, concede que “no todo es TDAH”: “Puede haber falta de atención, impulsividad e hiperactividad sin TDAH. El TDAH es algo orgánico. Y, para empezar, deben ser síntomas que hayan estado presentes desde siempre. Los padres nos relatan cómo esos niños ya eran bebés inquietos. Un niño que está durmiendo mal porque padece insomnio o que tiene problemas en casa, puede mostrarse inquieto, irritable, impulsivo… sin tener TDAH”. Deben ser, además, síntomas lo suficientemente intensos para que le afecten y no solo en una esfera: “Un niño que se porta mal en clase y no atiende pero en casa es otro (y viceversa), no cumple este criterio. El TDAH afecta a escala familiar, escolar, social…”.
En cuanto al MFD, Alba se remite a la sintomatología: “No el 100% de los niños con TDAH han de recurrir a esta u otra medicación. Aquellos con una sintomatología más leve y sin trastornos asociados pueden tratarse con terapia cognitivo conductual, con apoyo en el colegio y asesoramiento a las familias. Si los síntomas son más intensos o se asocian con oposición desafiante, ansiedad, depresión, etc. sí está indicado el tratamiento farmacológico”. “Como cualquier fármaco, mal prescrito tendrá más contraindicaciones que efectos beneficiosos, pero si está indicado sólo puede ser un factor favorable -con sus efectos secundarios, como cualquiera- y puede generar un cambio académico, familiar, social… Sirve para que el niño focalice su atención, aumenta la liberación de catecolaminas en la corteza prefrontal, la más alterada, y quizá podamos tener un niño que de 50 minutos en clase atiende 40 en vez de cinco, los que atendía antes, aunque en función también de su capacidad cognitiva y de su fuerza de voluntad, pues la pastilla no cambia al niño, sólo la sintomatología”.
