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Carmen Cabezas es médica y miembro del grupo de profesionales CAIRÓS. Fue secretaria de Salud Pública de la Generalitat de Catalunya desde 2021 y hasta que se jubiló, ahora hace un año y medio.
El 26 de marzo se celebró el Día Mundial de la prescripción social, que es el concepto que recoge las recomendaciones de actividades que las comunidades podemos poner en marcha para la mejora de la salud y el bienestar físico y emocional de las personas. El departamento de Salud puso en marcha el Programa de Prescripción Social al alcance de los sanitarios para prevenir o atenuar los problemas de salud en general y, en concreto, los problemas de salud mental y la soledad no deseada. Esta es una de las herramientas que el Comité de Evaluación, Innovación y Reforma Operativa del Sistema de Salud (CAIRÓS) quiere maximizar en su estrategia de mejora de los procesos que velan por una vida saludable, independiente y plena de toda persona.
¿Quién hace la prescripción social?
Se hace desde la atención primaria, que es el eje vertebrador de nuestro sistema de salud. Y, más concretamente, lo puede hacer la enfermera, la médica, la referente de bienestar emocional y salud comunitaria (RBEC) o la trabajadora social. Si pensamos en la soledad no deseada, cuando alguna de ellas identifica a una persona en situación de soledad no deseada, puede preguntarle a esa persona qué le gusta hacer, dónde le gustaría ir, qué conoce del barrio… Y, si se ha trabajado con el ayuntamiento y con las entidades de acción comunitaria en salud, se tienen identificados una serie de recursos de proximidad y se puede hacer la prescripción social, también conocida como recomendación de activos. Tenemos que pensar que la soledad no deseada la sufren ahora mismo personas mayores, pero también jóvenes. Hay estudios que confirman que muchos jóvenes de 18 a 24 años también la sufren. Y se sabe que las redes sociales, al contrario de lo que muchos piensan, están aislando a estos jóvenes.
¿Qué tipo de activos pueden recomendarse en una prescripción social?
Gracias al proyecto Activos y Salud, dentro del plan interdepartamental e intersectorial de Salud Pública (PINSAP), hay a disposición de todo el mundo unas siete mil actividades en Cataluña que, desde el centro de salud de cada uno pueden identificar, y también individualmente (Buscador de Activos y Salud). Yo, por ejemplo, soy una enamorada de las bibliotecas y los museos y de todas las funciones que cumplen, y de iniciativas como la del espacio verde en la plaza de las Glòries, que pone a disposición de todo el mundo libros y hamacas para coger libremente. En los centros de atención primaria se hace una evaluación antes y después de la prescripción social. Los datos que tenemos recogidos —de un total de 29.000 personas durante el año 2024— nos dicen que en las 3.000 medidas que se hicieron antes/después el 60% de los casos, después de la prescripción, las personas han mejorado su estado de ánimo. 29.000 personas es poco, pero sabemos que funciona y una de las misiones del grupo CAIRÓS es impulsarlo en el marco de los CSIR (Centros de Salud Integral de Referencia, la evolución de los CAP) para que se beneficie más gente continuando con el despliegue del programa de prescripción social y salud en las áreas básicas de salud (ABS).
«Muchos jóvenes de 18 a 24 años también sufren soledad no deseada. Y se sabe que las redes sociales, al contrario de lo que muchos piensan, están aislando a estos jóvenes»
La prescripción social se aviene mucho con la concepción holística de la salud.
Si queremos cuidar la salud de las personas, tenemos que tener en cuenta el entorno social porque, al final, la salud la determina toda la sociedad, y el lugar que ocupan las personas dentro de ella, el entorno en el que viven y las oportunidades que tienen. La salud no está determinada por lo que pasa en el sistema sanitario, esto es fundamental, un sistema universal y de calidad, como el que tenemos, sí, pero esto explica solo un 20% de tu salud. Si te duele el hombro, perfecto que te lo solucionen, pero eso no es tu salud, hace falta que todo te cuide. Por eso es esencial tener mercados con alimentación saludable y bien de precio, aire de calidad, buenas aceras para caminar, un sistema de cobijo/vivienda para dormir en buenas condiciones. Y también quiere decir tener en cuenta la emergencia climática. Actualmente, vemos mortalidad por esta causa en verano y en invierno. Antes el pico era en invierno, con las neumonías, las descompensaciones de las enfermedades crónicas ligadas al virus de la gripe y a las enfermedades respiratorias. Pero ahora también vemos que los mayores de 70 años en verano se desestabilizan por el calor persistente. Por lo tanto, el clima también enferma, y las olas de calor van en contra de la salud. Cuando vemos, en Barcelona, aceras anchas, supermanzanas, parasoles en algunas calles, la transformación de la plaza de las Glòries y los espacios verdes que se ponen, todo esto también es procurar salud a las personas.
Todo esto pide soluciones conjuntas y coordinadas.
Sí, y en muchos aspectos, ya vamos en buena dirección. Cuando desde el grupo CAIRÓS pedimos proyectos concretos a los CAP para convertirse en Centros de Salud Integral de Referencia (CSIR) y, de más de 300 centros, 116 escribieron un proyecto, vimos que hay ganas de cuidar y de hacer las cosas bien. Y ahora hay 27 de estos centros (CSIR) que ya están participando, instaurando diferentes fórmulas de mejora. Cataluña es prácticamente el único lugar con dietistas, nutricionistas, RBECs y fisioterapeutas en los centros de primaria, y esta ambición comunitaria integrada enriquece el trabajo que ya muchos equipos llevaban años haciendo en salud comunitaria. Este abordaje holístico los centros lo tienen y lo quieren tener. Independientemente de las reivindicaciones, que tienen sentido, cuando hemos hablado con ellos, todos estos son temas que conectan con la esencia de la atención primaria. Y lo confirmamos en las reuniones de seguimiento que hacemos con los CSIRS, no solo con los equipos directivos.
En el grupo de trabajo CAIRÓS, ¿de qué se ocupa?
Yo, como especialista en salud pública, trabajo en toda una serie de medidas propuestas desde los centros de salud de referencia, dedicadas sobre todo a mejorar la prevención y la promoción de la salud. A través del programa Suma Salut, fomentamos la prevención desde los centros de atención primaria, en relación con las enfermedades crónicas y a los grandes factores de riesgo de estas, como son una alimentación inadecuada, el tabaco, el alcohol y la falta de actividad física. La idea es que, en un centro de atención primaria, en algunas visitas, las primeras veces que se va a hacer un control o bien para consultar algún otro tema, se pueda hacer una evaluación de la persona. Lo puede hacer la enfermera, la médica o otro profesional. Si, por ejemplo, se tiene un patrón de vida muy sedentario, el profesional hace unas recomendaciones. Todo esto se activó a raíz de la pandemia, pensando en personas en situación de cronicidad de patologías. Lo que queremos en CAIRÓS es impulsarlo y reforzarlo, que haya una longitudinalidad, es decir, que la persona la vaya viendo el profesional de referencia y la pueda ayudar a hacer que la manera en que vive la vida sea más saludable, que le ayude a revisarlo. Y nosotros desde CAIRÓS queremos reforzarlo. Tanto este como el programa de prescripción social que hablábamos antes son programas liderados desde la Secretaría de Salud Pública. Desde CAIRÓS lo que queremos es darles un impulso y asegurar que esto se hace de manera más generalizada.
Cada vez se muestra más la relevancia de la alimentación saludable. Pero comer bien es más caro, ya vemos cómo cuesta abandonar los procesados. El “bien de precio” que decías antes, de los mercados, no siempre es posible. Frutas y verduras se han encarecido mucho el último año.
Nosotros, en la Secretaría de Salud Pública y liderado por el equipo de dietistas-nutricionistas, ya en 2018 creamos la guía Pequeños cambios para comer mejor, que es un conjunto de recomendaciones para una alimentación saludable. Se recomienda más fruta y verdura, sí, pero si consumimos aquel producto fresco de temporada, como ahora es la alcachofa, es más económico, comprando alcachofas, guisantes… ayudas a la economía de proximidad, y si se consume en la estación que corresponde cada cosecha, las frutas y verduras están más buenas y no contribuyes a la huella bestial de traerlo de muy lejos. También priorizamos mucho la proteína vegetal, las legumbres, como fuente de fibra, y un bote de garbanzos, que también se pueden comprar secos y ponerlos en remojo, también es más económico. Cambiar a aceite de oliva, cambiar a integrales, y al agua del grifo son otras recomendaciones, así como el consumo de menos carne roja y menos ultraprocesados, menos sal y menos azúcar. Estamos muy preocupados porque la comida saludable pueda abarcar a más población, por eso hemos creado estas propuestas. Pero en nuestras prescripciones, también se recomienda más vida activa y social, porque está comprobado que la actividad física y las relaciones personales son importantísimas. Poder razonar, conversar en persona, es una fuente de estimulación y bienestar para nosotros magnífica.
«Cataluña es prácticamente el único lugar con dietistas, nutricionistas, RBECs y fisioterapeutas en los centros de primaria»
Se consiguió rebajar el azúcar de las bebidas, ahora se habla de prohibir la publicidad de los alimentos procesados, pero ¿cómo es que se abren tantas tiendas de golosinas, no hay ningún control de eso?
Sería un buen momento para avanzar en eso también, porque las golosinas no tienen ningún valor nutricional, igual que las bebidas azucaradas, y contribuyen al aumento de la caries y la obesidad. Estos son los determinantes comerciales de la salud, intereses que tienen determinadas industrias para vender, con productos ubicados en determinados lugares de los pasillos del supermercado, con una oferta diversa diseñada para que te guste. Combinan, por ejemplo, sal y azúcar para que ciertos productos generen una especie de adicción, como son algunas patatas fritas y salsas. La revista The Lancet publicó en 2023 una serie de artículos sobre estos determinantes comerciales de la salud, que funcionan como la industria tabaquera que crea las bolsitas de nicotina o los cigarrillos electrónicos o los vapeadores, buscan el lavado de imagen y venden alternativas que presentan como más saludables, y con esto están consiguiendo llegar a los adolescentes y a los preadolescentes. La industria tabaquera intenta conseguir así nuevos consumidores, como lo hace la industria del alcohol, también. Hay muchos eventos de música patrocinados por productos alcohólicos, y lo hemos visto históricamente, cuando el tabaco pagaba toda la Fórmula 1. Veías durante más de una hora un coche rojo con la marca encima.
«En nuestras prescripciones, también se recomienda más vida activa y social, porque está comprobado que la actividad física y las relaciones personales son importantísimas»
Pues ahora tenemos que trabajar todo esto también con los ultraprocesados, porque cada vez hay más evidencia de sus efectos perjudiciales para la salud, como la obesidad y el cáncer, y son justamente los más baratos, listos para consumir de manera rápida y hechos para que te gusten. Se tiene que reducir el atractivo de productos sin valor nutritivo que calman la ansiedad, pero al cabo de media hora vuelves a tener hambre. Como subdirectora general de Promoción de la Salud de la Agencia de Salud Pública de Cataluña, “empezamos el año 2011 a trabajar con el departamento de Economía el impuesto en bebidas azucaradas y en 2017 se consiguió. Se evaluó de forma externa y también interna y el consumo bajó de manera sostenida durante los años siguientes. El ministerio tiene, desde 2005, el código PAOS de corregulación de la publicidad de alimento y bebidas dirigida a menores para prevenir la obesidad y la salud, pero es un código de adscripción voluntaria y tiene bastantes limitaciones. Ahora también a escala estatal el Ministerio de Consumo trabaja un decreto sobre alimentación saludable, que espero que prospere.”
Desde la perspectiva que te han dado las diferentes ubicaciones a lo largo de la carrera profesional, ¿cómo has visto evolucionar el lugar de las mujeres en cargos, posiciones, especialidades? ¿Dónde encuentras que falta todavía una real paridad e igualdad de derechos?
Bien, ahora mismo, el máximo cargo del departamento de Salud es una mujer y, cuando empecé en el departamento de Salud, en 2005, también lo era, Marina Geli. No he hecho ningún estudio y no tengo los datos a mano. Cuando miramos la distribución de cargos, en atención primaria, que es mi especialidad de base, mayoritariamente predomina el género femenino, pero en las profesionales de base la feminización es todavía mayor. En primaria el porcentaje de directivas femeninas es bastante alto, pero pienso que no debe llegar a ser lo que correspondería por la distribución global de los profesionales. En salud pública, yo fui la primera secretaria, ahora es un hombre, aunque con perspectiva feminista. Estoy segura de que hay mucho recorrido por hacer, siempre hay recorrido. Recuerdo que hacia los años 90, en unas jornadas de género y salud hicimos un estudio sobre cómo se distribuyen las tareas en los congresos. Se vio que los comités científicos los presidían hombres, en cambio, la organización recaía en el género femenino. Ahora sigue habiendo esta distribución y diferenciación de roles y la ganancia social de las mujeres sigue revirtiendo en ganancia social. Es decir, los permisos laborales de las mujeres, son en muchas ocasiones para ocuparse del cuidado de hijos o personas mayores o con dependencias.
¿Crees que llegaremos a ver que los cuidados dejan de recaer siempre en las mujeres y que no únicamente las mujeres cogemos siempre los permisos para cuidar a alguien?
Lo necesitamos clarísimamente, porque tenemos una población envejecida enormemente y, si miramos los retos que tenemos en salud, la idea es vivir el máximo de años con la máxima salud, pero el cuidado de esta población mayor no puede recaer siempre en las mujeres. Tenemos que intentar romperlo, tenemos que conseguir una sociedad en la que nos cuidemos los unos a los otros, y que haya apoyo estructural para hacerlo: es decir que haya los suficientes servicios para que las personas puedan vivir en la comunidad el máximo tiempo posible y de la manera más autónoma posible. No es lógico ni justo que las mujeres estén dedicadas a los hijos y después a los padres o a los suegros. No lo queremos, queremos que nuestra sociedad organice los cuidados comunitarios justos y sostenibles, y tenemos que ayudar a reducir las desigualdades hasta el máximo. Los cuidados no tienen que depender de tu hija o nuera, sino que sea la comunidad, las entidades y la administración más cercana a la ciudadanía quien se ocupe, que el cuidado sea una implicación de toda la sociedad. Pienso que las mujeres, en general, tenemos más dificultades en la vida, en global, sobre todo por estas cargas que supone el cuidado de hijos, de la gente mayor y de personas con dependencia. Las mujeres organizan todo el entorno de la vida laboral, como es pensar qué tienes que comprar y cómo organizar, todo esto sigue recayendo en las mujeres, y en este sentido existen las desigualdades y lo vemos en las estadísticas de salud. Puedes llegar a ser seis años mayor, como mujer, por estadística de esperanza de vida, pero cuando miramos qué parte de esta vida pasamos con problemas de salud o atención a los demás es mayor en las mujeres. Esto tiene una relación con los otros ejes de desigualdad. La pobreza se distribuye de manera diferente en hombres y mujeres, aunque los determinantes socioeconómicos, el origen y nacionalidad y otros patrones culturales actúan también en este sentido.
Si la sociedad tiene que cambiar, ¿no se debería empezar a implicar también a las escuelas?
Yo aspiro y pienso que tenemos que estar trabajando en las escuelas porque son claves como determinantes sociales de la salud. Y es importante, no solo que en las escuelas se hable de la educación para la salud, sino también sobre la distribución justa de los cuidados, de los valores sociales, de cómo acceder a los recursos, y de cómo poder orientarse en la vida, con salud, entendiendo la salud como la definió el Dr. Jordi Gol i Gurina, que dijo: La salud es una manera de vivir autónoma, solidaria y gozosa. Para mí esta definición es siempre un desiderátum, aunque pueda parecer demasiado utópica. Una de las cosas que miramos en el CAIRÓS es cómo ayudamos a las personas a vivir en su domicilio el máximo, pero con el cuidado suficiente. Si miras países como Suecia, la mayor parte de las personas mayores viven en los domicilios, se organizan para llevar la comida o ayudar a limpiar, vemos cómo funcionan también aportando compañía, es la misma sociedad y los servicios que proporcionan estructuralmente las administraciones las que se organizan para conseguir todo esto.
Pero la estructura familiar se ha deshecho bastante. Esto hace que el apoyo familiar a veces esté lejos o no exista.
Algunas de las preguntas que hace la Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA) a las personas es sobre el apoyo social, si tienen alguna persona que les dé apoyo o si la tendría si tuviera una necesidad, y esto es muy relevante y distintivo de países del Mediterráneo. Yo solo he vivido tres meses en Estados Unidos, pero vi que allí la gente joven cuando se va a la universidad y/o encuentra el primer trabajo, muchos jóvenes se alejaban del núcleo familiar, y pierden el apoyo familiar. En nuestro entorno, esto no suele pasar y la familia suele actuar como un apoyo importante toda nuestra vida y no lo tenemos que perder. Siempre he creído que de la crisis de 2008, de la que creo que todavía no hemos salido del todo, si no tuvo más efecto sobre la salud fue por el apoyo que supusieron las personas mayores para muchas familias, los hijos y nietos: no solo sus pensiones, sino los cuidados y otros. Si este apoyo familiar se pierde o disminuye, todavía es más necesario que como sociedad (y administraciones) evolucionemos desarrollando servicios comunitarios para poder vivir en casa con calidad y fomentar la autonomía de las personas.
¿Le preocupa que los mensajes de los partidos de ultraderecha, en toda Europa, frenen e incluso hagan retroceder el progreso social en cuanto a derechos, especialmente para las mujeres?
Yo nací en el año 1959, por lo tanto, he vivido que mi madre necesitara el permiso de mi padre para ir al banco o para hacer diferentes cosas. Ahora ni nos planteamos aquí volver atrás y tener que pedir la libertad de vivir a una figura masculina. Pero en otros países, por creencias religiosas u otras, esto no se ha conseguido. Es un momento de reafirmación de los derechos de las mujeres y de las personas en general muy relevante. Diría que soy una feminista discreta, que intenta llevar la igualdad de derechos a la práctica. He intentado, cuando he tenido personas a mi cargo en diferentes lugares de trabajo, que las mujeres tuvieran su papel reconocido y al máximo. La regresión en referencia a los derechos de las mujeres de partidos de derechas o extrema derecha amenaza, ciertamente, los logros que las mujeres han luchado por conseguir durante mucho tiempo, y esto es una preocupación internacional. Cuando miramos la intención de voto de los jóvenes, que el machismo es cada vez más prevalente, y tanta manipulación confusa sobre el feminismo en las redes sociales, da miedo.
«Soy una feminista discreta, que intenta llevar la igualdad de derechos a la práctica»
Ahora ¿en qué momento de trabajo se encuentra el grupo CAIRÓS?
Ahora que ya está en marcha el trabajo en los 27 CSIRS, estamos en la segunda fase para ver quién quiere ser pionero como áreas integradas de salud. De las 30 áreas de división de Cataluña, hasta el 27 de marzo nos pueden presentar proyectos voluntariamente para hacer una prueba de lo que ellas mismas propongan trabajar para la salud poblacional, con implicación de los ayuntamientos y otras entidades, tienen que ver qué es lo más relevante para mejorar la salud de aquella población, si tiene mucha obesidad, o problemas de salud mental, o adicciones… Eligen en qué hay que priorizar, y preparan una propuesta de soluciones que desde un comité evaluador siguiendo una serie de criterios se valorará. También presentan proyectos en atención domiciliaria, atención integrada y cartera de servicios ambulatorios. Elegiremos seis aproximadamente en diferentes territorios donde tienen que ponerse de acuerdo. Por ejemplo, en un área integrada de salud los hospitales de diferentes niveles, los Centros de Atención Primaria, los equipos de salud pública, los centros de Salud Mental… Con los entes locales todos juntos tienen que acordar una propuesta de trabajo conjunto. Tiene que suponer un reto para ellos y ellas y que sea factible de hacer.
Participar tan activamente en el grupo CAIRÓS es mucho trabajo, a pesar de haberse jubilado…
Yo ayudo en todo lo que puedo porque estoy bien. Ya le dije a la consejera, cuando me jubilé, que fue cuando empezó ella y montó el comité CAIRÓS, que es independiente. Yo le dije que quería ayudar en lo que pudiera, de manera altruista. Podría hacer otros voluntariados sociales, pero en CAIRÓS puedo aportar todo el conocimiento de mi especialidad y experiencia y creo que todavía puedo ser útil.
